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臭氧在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用
E.G.BECK
（臭氧在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用，國際臭氧協(xié)會(huì)第十二會(huì)議，1995年5月15-18日，法國里爾）
經(jīng)水傳播的傳染病在歷史上曾扮演了一個(gè)悲劇角色，直到十九世紀(jì)末，在Pettenhofer和Koch提出同流行病斗爭和預(yù)防感染的有效措施基礎(chǔ)之上，人們才開始關(guān)注飲用水的消毒問題。雖然早在1900年，帝國傳染病法[Reichsseuchengesetz]已執(zhí)行對(duì)供水系統(tǒng)的監(jiān)測，但直到1976年，為保證用戶的健康和安全，在聯(lián)邦傳染病法制定的基礎(chǔ)上，才開始實(shí)施有關(guān)飲用水方面的的規(guī)定[Trinkwasserverordnang,Trinkwv]。此外，在1980年，有歐盟制定并實(shí)施了《人類用水質(zhì)量指南》[Guideline
on the quality of water for human
consumption]。1991年，德國制定了有關(guān)飲用水規(guī)定的補(bǔ)充規(guī)則，在預(yù)備稿中包括了應(yīng)用水的處理。至此，有關(guān)飲用水質(zhì)量的全部要求首次由一個(gè)單獨(dú)的規(guī)則來規(guī)定。
現(xiàn)在，在聯(lián)邦傳染病法和食品及公共事業(yè)法律基礎(chǔ)之上，尤其是在考慮到使用和消費(fèi)飲用水而引起病原傳播時(shí)，有必要對(duì)飲用水立法，以免不損害人們的健康。
當(dāng)然，這項(xiàng)法規(guī)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療實(shí)踐中使用的飲用水，即醫(yī)療飲用水（medically used drinhing
water）（表1）和醫(yī)用浴療水也同樣有效。
表1 醫(yī)用飲用水使用范圍
醫(yī)療飲用水
醫(yī)院通常由公共飲水系統(tǒng)提供飲用水，在醫(yī)院里，飲用水用于抵抗力逐漸降低得高危患者；用于護(hù)士護(hù)理和治療病人；以及在使用某些技術(shù)性的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診斷和治療病人時(shí)用，補(bǔ)充的飲用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)將在這些應(yīng)用方面發(fā)揮作用。飲用水中的微生物和化學(xué)污染通常不是來自供水系統(tǒng)，而是以另外一種方式，即通過醫(yī)療實(shí)踐以及必要的技術(shù)性治療而造成的污染。
事實(shí)上，醫(yī)療用水中，牙科單元得出水口處和器械尖端處的微生物計(jì)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定中（這里指飲用水的規(guī)定）和指南中要求的法定限值。其主要原因是在醫(yī)療實(shí)踐和臨床工作中，飲用水可能直接或間接被機(jī)會(huì)性微生物污染。污染的途徑可通過缺乏維修的離子交換系統(tǒng)，細(xì)菌以逆行的方式與患者接觸。在口腔治療過程中，細(xì)菌通過吸入閥而從他（她）的口腔中進(jìn)入管道系統(tǒng)，由于塑料制成的管道比較狹窄，細(xì)菌便在那里不斷的停留、聚集和繁殖。這些機(jī)會(huì)性微生物的營養(yǎng)要求不高，常常利用塑料作為它們代謝用的碳源（如假單胞菌、葡萄球菌），并在菌體表面形成一薄層外膜，通常能抵抗消毒劑的活性成分。在進(jìn)行入侵牙科治療時(shí)，由于破壞了頰粘膜的完整性或發(fā)生了出血，尤其容易感染。雖然患者的免疫狀況決定是否會(huì)發(fā)生感染，但必須記住，隨著未來人口中老年人比例的增加，以及環(huán)境污染物的影響，將會(huì)導(dǎo)致一大批免疫缺陷病人持續(xù)增加，有些潛伏期較長的疾病，如乙性肝炎、丙性肝炎等，感染和發(fā)病出現(xiàn)較晚，往往因?yàn)楹鲆暬颊叩牟∈范鴽]有采取預(yù)防牙科感染的措施（表2）。
表2 醫(yī)療飲用水的污染
牙科單元
↓
侵入性牙科治療 →免疫抑制
↑ ↓
飲用水 感染（HAV、HBV、HCV）
醫(yī)療飲用水在使用過程中如果持續(xù)進(jìn)行臭氧消毒，對(duì)這些感染將會(huì)起到相當(dāng)程度的預(yù)防作用。由于醫(yī)療飲用水在醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)院中的特殊使用目的，必須保證其對(duì)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)控制。在飲用水規(guī)定中的
§13（1）第4條中，盡可能提供了相關(guān)的控制依據(jù)，微生物檢出范圍不僅限于指示病原微生物，除了要檢測糞便腸道細(xì)菌和腸道致病性病毒，還要求檢測綠膿桿菌、致病性葡萄球菌和非結(jié)核分支桿菌。由于污染可能持續(xù)存在，比如綠膿桿菌和軍團(tuán)菌污染牙科治療單元，因此根據(jù)飲用水規(guī)定中§13（1）第4條擴(kuò)大飲用水中微生物的檢測范圍是有實(shí)際意義的。這也是醫(yī)院衛(wèi)生和感染控制指南的宗旨[Richtlinie
for krankenhaushy giene and Infektionskontrolle]。根據(jù)該指南，要求必須對(duì)特定采樣點(diǎn)的水樣進(jìn)行衛(wèi)生試驗(yàn)檢測，它在指南中4.46和6.7段的附錄中也被相應(yīng)提到，供水的衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)牙科單元，每半年進(jìn)行一次綠膿桿菌和軍團(tuán)菌的菌落計(jì)數(shù)，目的是認(rèn)識(shí)和控制醫(yī)療活動(dòng)中獲得機(jī)會(huì)性感染。這便是我們推薦使用臭氧水對(duì)牙科治療單元進(jìn)行持續(xù)滅菌的原因之一。臭氧在本世紀(jì)初已被作為消毒劑使用，我們在與一種已知存在的最強(qiáng)的消毒打交道，它具有殺滅細(xì)菌、真菌和病毒的作用(表3)。
表3 臭氧的殺微生物作用范圍
親脂性病毒和親水性病毒（包括甲肝HAV、乙肝HBV、丙肝HCV和艾滋病HIV）
G-和G+細(xì)菌，包括假單胞菌和軍團(tuán)菌
真菌繁殖體（白色念珠菌屬）
細(xì)菌芽孢和鎮(zhèn)菌孢子（取決于臭氧濃度和作用時(shí)間）
因此，水中各種病原微生物（包括致病性微生物和機(jī)會(huì)性微生物）的存在，可以表明飲用水、游泳水以及醫(yī)療用水在哪些地方被污染了（表4）。
表4 牙科單元醫(yī)療用水的污染微生物
綠膿桿菌
熒光假單胞菌屬
軍團(tuán)菌屬
產(chǎn)黃桿菌屬
產(chǎn)堿桿菌屬
大腸桿菌
阿密巴原蟲
人致病性真菌（白色念珠菌屬）
人致病性病毒（HAV、HBV、HCV和HIV）
經(jīng)水傳播的病毒，例如結(jié)膜炎病毒，echo病毒、輪現(xiàn)毒和腺病毒等。同樣可能污染醫(yī)療飲用水和其他飲水，WHO認(rèn)為，濃度0.4mg/L的臭氧必須持續(xù)作用4min以上，才能達(dá)到有效消毒的目的。
表 5 臭氧濃度和作用時(shí)間
保存供水容器內(nèi) 應(yīng)用臭氧5min產(chǎn)生3~5mgO3/LH2o（取決于溫度）
水管系統(tǒng)內(nèi) 3~5mgO3/LH2o
（WHO推薦達(dá)到有效消毒并且防止再污染的條件：濃度≥0.4mgO3/LH2o至少作用4min）
根據(jù)臭氧對(duì)微生物（細(xì)菌或病毒）殺滅的有效作用濃度和時(shí)間給出了“CT”值的定義：即臭氧在水中的濃度（mg/L）和這個(gè)濃度持續(xù)作用的時(shí)間。它說明，對(duì)任何一種微生物，提高臭氧濃度縮短作用時(shí)間或降低臭氧濃度延長作用時(shí)間，都將得到同樣的殺滅效果。
根據(jù)德國規(guī)定的飲用水最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和歐盟提出的飲用水感官性狀標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療用水的質(zhì)量進(jìn)行控制，在水中加入臭氧是安全的，對(duì)牙科單元治療用水進(jìn)行持續(xù)的臭氧消毒液是必要的，此外，臭氧作為一種消毒劑、氧釋放劑和組織中促進(jìn)脫粒的位置，還具有治療作用。而且，在牙科單元漱口和冷卻時(shí)采用其他化學(xué)消毒劑還要考慮毒性的問題，使用臭氧卻不必考慮其毒性，因?yàn)樗杆俜纸猓踩珶o毒。
臭氧不僅作為殺死微生物和病毒的氧化劑，在預(yù)防醫(yī)學(xué)中有廣泛的應(yīng)用前景，它還能通過釋放氧，改善循環(huán)，刺激面以來預(yù)防和治療感染，臭氧在醫(yī)學(xué)中將不斷找到自己公正的位置。
三0九醫(yī)院 王芳 譯
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